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2017年6月

2017年6月27日 (火)

個人の信念を越えて、 鎮静を巡る議論をするために

以前に書いた書評ですが、こちらにも再録します。今までも今も共にこの問題に一緒に取り組み、また私にとってとても大切な指導者です。

世の中に、根拠の乏しい経験のみで語られる鎮静の議論、書籍を憂いて書かれた本だと、著者をよく知る私は思っています。「オレはこう思う」の些末な議論を退ける、多面的な考察を展開しています。
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本書が出版されるとほぼ同時に、雑誌「文藝春秋」では安楽死は是か非かというタイトルで特集が組まれた。90歳となった脚本家の橋田壽賀子が、「私は安楽死で逝きたい」と真情を吐露し、せめて死ぬ選択は自分でしたいと考えを述べている。また同時に企画されたアンケートでは、日本の知識人の過半数は安楽死に賛成していた。その理由として、苦痛からの解放、当人の尊厳のためという意見があった。

医療を今まさに受けている市民にも、尊厳死、安楽死という言葉は浸透し、議論の萌芽は週刊誌でも日常的に見つけることができるようになった。そして、「眠ったまま最期を迎える鎮静」も市民が知るようになった。

本書は、苦痛緩和のための鎮静について、研究の歴史を辿りながら、現在の状況について述べられている。鎮静は、タイトルの通り、終末期の苦痛がなくならない時に最後の苦痛緩和の手段として行われている。国内では、がん患者の苦痛に対して行われており、日本緩和医療学会からガイドラインも発表されている。著者は多くの研究の知見を紹介すると共に、現時点で何が言えるのかについてぎりぎりの地点まで読者を連れて行こうと試みている。

冒頭で、「これは通常の治療なのか? 鎮静なのか? 安楽死なのか?」と事例を示して現場の「もやもや」について紹介している。一般市民、緩和医療を専門としない多くの医療者には、鎮静は、安楽死と何が異なるかよくわからない。安楽死も鎮静も苦痛からの解放を目的としている以上、どちらも同じようなものなのではないか、鎮静は安楽死の代替行為ではないのかと心のどこかで思っているのだ。

しかし、緩和医療の専門家は、安楽死と苦痛緩和のための鎮静は、全く異なると認識している。いや、全く異なると考えたいと思っている。国内で行われた大規模な研究でも、鎮静は生命予後を短縮していないことがわかった。しかし、鎮静薬の投与方法、量が適切で緩和医療の経験が十分な医師が実施すれば、という前提である。

冒頭の「もやもや」の正体とは、鎮静を巡る議論の言葉を持ち合わせていない医療者が抱える、無知の証ともいえるのだ。著者は、患者の予測される予後、苦痛の強さ、治療抵抗性の確実さ、患者・家族の希望や価値観の4つの言葉を補助線として、鎮静という複雑な問題を整理する現実的な提案をしている。まだ国内では、鎮静をするべきだ、しないべきだという医療者同士の根本的な対立が続いている。しかし医療者の信念の対立を乗り越えるための議論を著者は望んでいるのだ。

私の知る著者は「本当に患者さんのためになる研究をしなくてはならない」と、常に医師としての姿勢がぶれることがない。医療者が観念的な議論をしている間にも、現実に患者は苦しみ続けている。「もやもや」している時間はそれ程ないのだ。

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2017年6月19日 (月)

「がんと命の道しるべ」出版のお知らせ

本ブログ、ヨミドクター、青海社「緩和ケア」の原稿を集め、再編集、加筆した本が発刊されます。

日本評論社より、7月30日に発売予定です。一般の方に読んで頂けるよう、内容は専門的にならないように書き換えています。
最近SNSの書き込みも、ブログの更新も今ひとつでした。実はこの本にかかりっきりでした。何度もゲラを読み返し、文章のリズムを整えていました。単著は3冊ですが、相当内容の吟味をしました。待望の縦書きです。
日本評論社の編集者の木谷陽平さんは、こころの科学の連載や、ブログの内容を何度も読み、丁寧なコメントを下さいました。そして、出版したいという強い意欲を持って下さいました。
一般方向けの本です。値段もかなり勉強して頂くよう、出版社と交渉しました。
病気の苦しみをあらゆる方法で緩和する、「緩和ケア」が世に知られるようになってきました。
しかし、実際に医療を受けているがん患者の多くは「緩和ケア」という言葉を好んではいません。病気の苦しみを取り除く手助けをしてもらえるかもしれないと分かりつつも、緩和ケアという言葉は死を連想させます。知りたいけど知りたくない、関わりたいけど関わりたくない、そんな風に思うのも自然なことなのだと思います。
私は緩和ケア専門医として、患者の体験しているがんの苦しみをどうしたら軽減できるか。ずっと考えてきました。特に痛みは苦しく、生きていく力を奪ってしまいます。がんの痛みを薬で抑えていく治療はとても進歩しました。かつて、歌人の正岡子規は、「少し苦痛があるとどうか早く死にたいと思うけれど、その苦痛が少し減じると最早死にたくも何にもない。」と述べています。身体の苦しみが続けば、死にたいと思うのも普通のことです。私も患者から、「薬を注射して死なせてほしい」と本心で請われたことが何度もあります。
その度に、患者をはぐらかさず、逃げ出さず、まず痛みを緩和し、そして次々に起こる苦しみに一緒に向き合ってきました。しかし、身体の痛みがなくなっても、また新たな苦しみが生まれます。家族の将来に自分は何が出来るのだろうか。今、自分の関わっている仕事が続けられるだろうか。そして、なぜこんな病気になったのだろうか。また、患者は色んな種類の苦しみを同時に抱えていることも良く分かりました。
がんを抱えて生きるあなたへ
そして、がんの方を支えているあなたへ
数多くの患者・家族に 寄り添い続けてきた医師がみた真実と希望。
第1章 治療としての終末期鎮静― その現実
第2章 ホスピスとケア
第3章 在宅医療の現場から
第4章 緩和ケア医を生きる

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