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2013年5月25日 (土)

がんの痛みを征圧する その3 まだまだ足らないことは?

3.世界中のガイドラインの限界 ~まだまだ研究が必要な分野

がん疼痛の中でも特に難治性の神経障害性疼痛の治療については、 日本のガイドラインでも海外のガイドラインでも、 明確な治療指針が提示できていない。例えば、がんの腕神経叢浸潤に伴う痛み、脊椎転移に伴う背部や下肢のしびれを伴う痛み、化学療法後の手・足のしびれや痛みに対する治療はまだ臨床研究も不十分である。このような痛みには、抗けいれん薬、抗不整脈薬、抗うつ薬といった鎮痛補助薬が単独投与、またはオピオイドと併用される。個々の患者に治療が奏効することはあっても、どのような神経障害性疼痛にはどの薬物が適しているのかという知見は乏しく、また多くの患者に一般化できる知見も乏しい。

また、硬膜外ブロックやくも膜下ブロックに代表される神経ブロックについても、どのような病態の患者にどのブロックが適しているかを一般化できる知見はまだ十分とは言えない。

4.日本と海外のがん疼痛に対する治療の違い ~日本が追いつけていない分野

メサドンは、 2013年よりようやく日本でも使用可能となった。海外では、既にメサドンの知見が集積され、ほとんどのガイドラインで言及されている。メサドンは、主に経口モルヒネを投与中の患者に鎮痛が不十分な時に投与されている。しかし、薬物動態が特殊で半減期も非常に長く予測しにくい。またモルヒネと換算した投与量にも十分な注意が必要である[2]。まだ国内の使用経験が十分とは言えない状況である。

また、日本では使用できないフェンタニル舌下錠・頚部噴霧による突出痛の対応、オピオイドの副作用である便秘に対するメチルナルトレキソンについての使用経験は全くない。また、オピオイドの副作用である眠気に対するメチルフェニデートは、使用規制があるため一般臨床医には処方ができない現状となった[1]。

基本的ながん疼痛の対応は日本も海外もほとんど相違はない。しかし、速放性経口薬のレスキュードーズの効果よりも早く、30分以内に強い突出痛を緩和したいと望む患者や[2]、オピオイドの変更では緩和されない便秘、眠気のある患者への対応はまだ日本ではできない。

文献

1) 日本緩和医療学会 緩和医療ガイドライン作成委員会(編): がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン2010年版、 金原出版、2010.

2)Caraceni A, et al : Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based recommendations from the EAPC. Lancet Oncol. 2012 Feb;13(2):e58-68.

3) Guyatt GH,  et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008; 336: 924–26.

4) National Comprehensive Cancer Network: NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Adult cancer pain. http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/pain.pdf, 2013

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