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2013年4月24日 (水)

今どきの在宅医療17 終末期がんの症状緩和 その3 在宅での持続皮下注射

 がん、悪性腫瘍の患者に対する症状緩和を実践する上で、持続皮下注射は必須の手技である。持続皮下注射には、携帯型シリンジポンプと27Gの翼状針、または24Gのテフロン留置針を組み合わせて、患者の胸部に刺入し、プラスティックフィルムで保護する。針の使い分けは、寝たきりで全く動けない患者であれば、翼状針でも支障ないが、トイレへの移動、外出など動ける患者や金属アレルギーの患者ではテフロン留置針を使用する。

 連日医師や看護師による機材の管理が可能な病院ならどのシリンジポンプでも特に不便を実感しないが、在宅では診療の間隔、訪問看護師が別の事業体といった問題もあり、機材の管理と、薬液の充填に工夫を必要とする。

PCA

流量

持続投与

日数

電動

あり

可変

4-7

ポンプ式

あり

一部可変*

4-7

* 一部可変ではあるが、持続皮下注射の投与量の上限は、1ml/hr 程度と考えられる。上限を超えると、持続的に皮下の吸収がされず、計画された投与ができない。ポンプ式の投与量可変タイプでは、1,2,3ml/hrのように、ほとんどが1ml/hrを超えるため、持続皮下注射ができないでは使用できない。

 携帯型シリンジポンプは、充電式で時々コンセントに接続する必要があるタイプと(電池寿命1-2日以内)、通常の乾電池の交換が必要なタイプ(電池寿命 7日程度)とがある。 在宅では、電動の携帯型シリンジポンプは、電池寿命が長い方が有利である。また、程度重量はあるが、投与量の変更や、早送りによる臨時投与がしやすい。充填する薬剤の日数は4-7日分を準備する。苦痛が強いときの早送りボタン(PCAスイッチ)が使用できるタイプを必ず使用する。早送りに、看護師や医師がその度に現場で対応すると、持続皮下注射の利点は半減してしまう。本人、家族に必ずどのような症状のときに早送りボタンを押すのかを指導する。

総量

PCA

コメント

シリンジポンプ TE361

テルモ *

5 ml

10 ml

あり

・操作ボタンが少なく、設定が簡単で誰でも使いやすい

10 mlでは日数がもたない

・ 充電が頻回に必要(2日はもたない)

デルテックポンプ

スミス **

50 ml

100 ml

250 ml

あり

・操作がやや煩雑

・カセットが高価

4-7日間の連続投与が可能

*  テルモ TE361 ホスピス、緩和ケア病棟で最も頻用されているタイプImg_3675

** スミス デルテックポンプ 私が臨床で最も頻用しているタイプ

Img_3676

 一方で、ディスポーサブルタイプは、バルーン式やスプリング式で充電の必要もなく全く動作音がない。しかし、投与量は例えば0.5 ml/時間と固定されているため、投与開始後の投与量の変更はできない。1.0ml/時間以上のタイプは、投与量が多すぎるため持続皮下注射には不向きである。早送りができるタイプもある。持続皮下注射が可能な投与量のタイプでは、充填できる薬剤は、50-100mlで3-7日間である。

シュアフューザー PCA スイッチ付き 私が臨床現場で実際に使用しているタイプ

PCAスイッチなしなら、0.3 ml/hr 50 ml (7日間)から、1.0 ml/hr 50ml (2日間)のタイプがある。PCAスイッチありだと、0.5 ml/hr 50ml (PCAボーラス量 0.5ml、ロックアウトタイム 15か30分)(4日間)タイプのものしかない。

Img_3522

製品の例

流量

PCA

リニアフューザー

テルモ

可変

なし

シュアフューザーA

ニプロ

不変*

あり

* 持続皮下注射ができる投与量のタイプでは可変のものはない。1.0 2.0 3.0ml/hrといった持続静注、硬膜外麻酔用のものは存在する。

 充填する薬液が、訪問診療の時にある程度余るように計算し投与量を決定する。頻回の早送りで当初の予定よりも早く薬液がなくなることもあり、そんな時は、電動のシリンジポンプでは、真夜中に警告音が鳴り響き、本人、家族も困ってしまう。また不必要な医師の往診が発生してしまう。早送りボタンの回数を必ず確認しながら、薬液を充填するスケジュールを管理する。

持続皮下注射はがんに限らず終末期医療の症状緩和には、とても有用な方法です。私のようにずっと持続皮下注射を活用してきた立場からは、この方法が使えないと、患者の苦痛は最小化できないと思います。「持続皮下注射なんてしなくても問題ない」「在宅で注射なんて」「そんな病院治療を在宅に持ちこむな」などという先入観から、実施を毛嫌いすると、患者の苦痛は放置されます。在宅医療に限らず、医療者は見えない苦痛はないものとして扱う傾向があるのです。つまりセンサーの感度が低ければ苦痛は見えない。そのような目線からは、私のような緩和ケアの専門医は「やり過ぎ」に見えることでしょう。しかし、在宅の現場では、医療者の観察時間が短いことからも、多くの苦痛は放置されている可能性があることをどうか忘れずにおいて下さい。

是非とも持続皮下注射を、在宅で苦痛に対応する医療者は習得して頂きたいと思います。(持続皮下注射のやり方のムービー

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