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2012年8月

2012年8月29日 (水)

僕が、尊厳死法案に反対する理由

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昨日、尊厳死の法制化を認めない市民の会 に参加しました。かねてよりこの法案には不備が多いと感じていました。僕が法案に反対するのは、医師が患者が終末期と判断することに科学的根拠が乏しいという理由からです。以下にそのことについて述べたいと思います。

医師は終末期を診断できるか?

(終末期に係る判定)
第六条 前条第一項の判定(以下「終末期に係る判定」という。)は、これを的確に行うために必要な知識及び経験を有する二人以上の医師の一般に認められている医学的知見に基づき行う判断の一致によって、行われるものとする。

昨日、尊厳死の法制化を認めない市民の会 に参加しました。この法案の原案を見ると分かりますが、医師が終末期であるという診断をします。本当に医師は終末期を診断できますか?死が不回避である診断はできるのでしょうか。数々のレビューでも、進行がん患者の30日程度しか予後予測ツールでは診断できないのに 1,2)、どうやって終末期を診断するのか、僕には分かりません。また予後30日が終末期と言うことで良いのでしょうか。余りにも短すぎる時間ではないでしょうか。現時点ではまだ、科学的根拠も対象となる患者が限定されており、根拠が乏しいことから結局は、医師自身の記憶に強く留まる特に最近の記憶に左右されるようなバイアスが強く影響します(availavility bias)。目の前の患者さんに似た別の患者さんの記憶から、予後を予測し助言するのです。「目の前の私」に対するメッセージではないことが明白です。

さらに、がん以外の疾患に関しては、経過も個人個人で差が大きく、また突然状態が悪化することもあります3)。反対に状態が回復することもあり、「死が不回避」という判定は非常に困難というのが実感です。「死が不回避」である確信がない故に、結果的かつ後方視的に延命治療、過剰治療という判定がされます。つまり、今行っている治療が、延命であるか過剰であるかという判定は現在という時間の中では判定できないのです。全ては事後判断されます。ですから、通常の臨床医は今行っている治療が延命治療で過剰治療であるという確信は得ることは、ほとんどありません。

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このような科学的根拠のない、観念的な死生観、人生観を語り、法案を作られるのは、医学の進歩に貢献し実践したいと考える、普通の臨床医としてはとても不快なことです。仮に法律成立後の、厚生労働省令で(例えば臓器の移植に関する脳死判定の細かな手順は、法律ではなく、省令に記述されます)再現性と反証可能な、終末期を診断する操作的な手順が明記されたとしても、そこに科学的根拠を見出すことは不可能でしょう。

死が不回避である終末期の診断は、2名の医師が集まっても新しい根拠が生まれてくることはありません。せいぜい、根拠のない終末期であるという判断を強いられる医師の心的負担を2名で共有することで、罪悪感が軽減する効果だけでしょう。

まだ現時点ではまだ、医師による終末期の判定、すなわち予後の予測は占いの域を出ないというのが自分の臨床経験からの実感です。もしも、目の前の患者に対して、「終末期である」という診断を臨床医が下せるとしたら、命の線引きもうこの人は死んだと同然だ、生きている価値はないだろうという、一方的で個人的な価値観から判断しているに過ぎません。生きている価値がないから、診療している患者の治療を不開始または中止するのであれば、その根底にあるのは、科学的根拠に基づく医学を実践する医師としての社会的に信託された崇高な働きとはいえません。本質的には、偏向なイデオロギーで患者いや人間を支配しようとする慈悲殺(mercy killing)とほとんど変わりはありません。つまり尊厳死法案は、患者個人がどのように生を終える、死に方を選ぶかという尊厳死という発想から、ほぼ同一直線上の、自分が死にたい時に死ねる安楽死とほとんど等しくなるだけでなく、もっと恐ろしい現実となる可能性があります。それは、たとえ死を間近に意識していない患者が尊厳死を表明していたとしても、診療した医師の個人的な独断により患者の命が選別されるという、医師による殺人に近い状況が生まれる可能性があります。

目の前の患者が終末期であるという、精度の高い、どこでも実施可能で、再現性のある診断技術が確立されないまま、この法案が適用されるのには、僕は反対です。反対するのは、僕自身の医師としての志向や誇りの問題ではなく、今までに関わった、自分の力で崇高な死を達成した2000人近い患者さんを、裏切るよう気になるからです。彼らの崇高な死に苦痛がないよう医師として努めてきました。決して、僕自身の「価値のある命、価値のない命」という選別で彼らの人生の時間が変わることがないようにと決心して臨んできました。まさに、彼らの生の尊厳が保たれその延長が死であったと確信しています。彼らの生の尊厳を保つことしか、同じくこの世界を生きている僕にはできない仕事でした。尊厳は死に宿るのではなく、生にこそ宿ることを強調したいと思います。

最後に、今議論されているこの尊厳死法案(終末期の医療における患者の意思の尊重に関する法律案)は、個人的な死生観や感情論が議論の中心になるのではなく、様々な知見とデータを基にした科学的根拠を基礎とする医学的な議論として再検討される必要性を、一臨床医として主張します。

参考文献
1) Maltoni M J Clin Oncol 2005
2) Stone PC Ann Oncol 2007
3) Lynn J JAMA 2001

補足
昨日の会のUstream(録画)はこちら

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2012年8月14日 (火)

いまどきの在宅医療8 「苦痛の共有」して生まれるもの

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今日で開業して10日が過ぎました。気がつくと10人の新しい患者さんを受け持つ事ができました。往診専門の医院では、患者さんがご自分で医院をみつけて診察に来ることはあまりないので、他の病院からの紹介を待つこととなります。そうなると、自分の努力だけでは患者さんを獲得することができず、紹介元の病院からの印象が大切になります。ここに、開業医の決心を惑わせる大きな問題が生まれます。それは、先方の紹介病院にどう自分をプロモーションするかという事です。僕は、がん、緩和ケアの仕事が長いので、そのような患者さんの紹介を受けることがこの10日間も多く、自分の力が発揮できる仕事を下さりありがたく思っています。そんな中、この地域で以前から開業していらっしゃる大変世話になっている先生の所にご挨拶に行った時に、変な噂を聞きました。「新城先生の所はもう、いそがし過ぎて患者さんを引き受けてくれない」という噂でした。開業して10日間、それほど仕事があるわけないのに、どこかで、こういう話を回している誰かがいるのです。地域からの洗礼とジャブが始まりました。でも、患者さんは頭を下げても、媚びても、愛想を振りまいても集まらないと確信しているので、こういう噂を聞くと人ごとのように、面白い!と膝を打って楽しみながらの毎日です。僕は、自然に集まるお互いがわかり合える患者さんに、自分の最大限の働きを捧げることができれば本当に良いと思っています。これは、全ての人にあてはまる診療ではないのかもしれません。自分の最高のパフォーマンスを、受け取って下さる患者さんに感謝しながら、たとえ少ない人数でも真摯に診療していきたいと、気持ちを新たにしています。

しかし、より多くの患者さんを診て行くには、「どのくらい選ばず患者さんを引き受けるか」という技量が問われます。ところで、いまどきの在宅医療の現場ではどのくらいの患者さんを受け持つと、どうにか経営的にやっていけるのでしょうか。

まず、紙の上で試算すると、僕の様に事務が2人位なら最低20人の患者さんを診察していれば慎ましく暮らして行けます。(月最低2回の訪問診療を実施して、処方箋あり、在宅時医学総合管理料を算定した場合)そして、開業までにいろいろな所を見て来た経験によると、僕のようにがんの患者さんが過半数という所では、せいぜい50ー60人が限界です。80人を超えると誰が誰か勘違いが起こるようになり、一人一人の処方を思い出せなくなります。そして緊急出動が増え、スケジュールが狂い、患者さん、ご家族からの苦情が増えます。そういった苦情は巡り巡って紹介元の病院に到達し、「あそこの医院に紹介すると患者さんの苦情が多い」と悪評が立つことになります。また、受け持ちの患者さんの中でがんの患者さんが1割程度の所では、1日に20人近くの患者さんを診察し、月に120人程度の患者さんを常時診察しています。100人近くの患者さんを抱えるところでは、医師を2名以上置いているところがほとんどでした。

実際、よい診療をしようと思うと、良いチームを作る必要があります。「あそこの医院はいつも同じ訪問看護ステーションと仕事する」とか「あそこのクリニックに依頼すると、自分の所の訪問看護ステーション、ケアマネージャーばかりだ」とか、色んな紹介元病院で耳にしました。でも、連携をしっかりとろうと思えば、場所の離れた、一人一人の顔と名前が一致しない訪問看護ステーションと連携することはとても難しいというのが実感です。特に、がん、緩和ケア、看取りに関わる医療やケアでは、身近でいつも連絡を取り合い、またお互い診療、看護中の意思を伝え、さらには患者さん、家族の思いを伝え合うことが、より大切です。これは僕がホスピスで働いていた時の実感です。
勤務医時代でも、いつも一緒に働く看護師一人一人の顔、看護助手の一人一人の顔がきちんとわかる職場では、どんなに夜遅く電話がかかってきても、何が行き詰まっているのか、どういう問題があるのかすぐに分かります。一方、ホスピスが満床で他の一般病棟に入院してしまった患者さんに問題が起こった時は、一般病棟の看護師さんから電話をもらうのですが、どうしても伝えられない部分、どうしてもわかり合えない問題をよく感じました。色々な医院、クリニック、訪問看護ステーション、様々な事業所と連携したいとは思っていても、顔を合わせる時間を日常的に持つことができないとどうしても心がつながりにくいのです。またこれは自分自身の経験知ですが、「会議、勉強会、研究会そして宴会だけでは、お互いの顔はわかっても本当に一緒に仕事するところには至らない」とつくづく思います。一緒の現場で汗を流さないと、お互いの胸の内は見えてきません。いわば、一緒の職場で働いていても、同じプロジェクトを共有し、苦労していない相手とは、なかなか顔見知り以上にはならないということです。そして様々な苦痛を共に体験することで、さらに本音を伝えられる相手へとなっていきます。ですから、長く一緒に働きたいと心から思う相手には、その職場にお願いしたとえ短い時間でも一緒に働かせてもらい、必ずカンファレンスをしてお互いの苦痛の体験を確認し共有してきました。

話は変わりますが、緩和ケア研修という土・日、1日半かかる医師向けの研修会があります。各地のがん拠点病院といわれる大きな総合病院は、年に1回開催しています。緩和ケアに関する講義や、ロールプレイ、グループワークを通じて各医師の知識の向上をはかり、緩和ケアの普及に努めます。多くの患者さんとのやりとりを通じて、とてもこの1日半の内容では緩和ケアは学べないというのはすぐに分かります。また講義の内容もある箇所は初歩的で退屈、ある箇所は難解で複雑で指導者も参加者も戸惑います。ロールプレイも医師にはとても照れくさく、顔見知りのいい年をした医師同士が、患者、医師役を交代しながら、気の乗らない寸劇をする姿を見ていると、教育的効果は半信半疑の事もあります。そして、指導者(講師)も時間的負担が大変です。僕も何度か手伝い、また自分の勤務していた病院でも企画しましたが、2日間の拘束だけでなくそのための準備にかなりの時間を要します。そして、各地でこの講師を担当してみても、内容はできあいのもので、何度も同じ講義を繰り返します。何度も話していると、徐々に言葉は力を失い、研修に参加した医師もばたばたと倒れて眠っていきます。

こういう研修会を繰り返して学んだことは、本質は教育というのはコンテンツ(内容)の伝播ではなく、そこに集まった医師に長時間同じ苦痛を共有させることで、普段得られないほどの深い心のつながりを作ることができるということでした。「あの時一緒だった」という医師同士で新たな関係が始まるのです。同じ病院内だけでなく、違う病院の医師同士、病院の勤務医と開業医の、それまでは所属と名前で記号化されていた関係が、新たな血の通った関係、「顔の見える関係」に変わっていくのです。このことは、自分自身の中学、高校の頃を思い出しても明らかです。授業の内容は先生には申し訳ないのですが、ほとんど覚えていない。それでもその合間の雑談、そして同窓会であれほどの心の連帯を感じることができる今の関係を見直せば、教育には主目的以外に大きな意義があることは誰もが体験していることだと思います。ですから、適度な苦痛な時間なくしては、人と人とは結びつかないのです。「緩和ケア研修会」と題して、ビールを片手に自分の思いをしゃべり合うのでは、全く人と人とは結びつきません。

脱線しました。今までの経験から無意味に頭を下げても、媚びても、自分が男芸者となって周りに愛想を振りまいても、自分の医院には患者は増やせない(顧客を増やせない)と思っています。なぜなら、そこには苦痛の共有がないからです。そして、色んな苦痛を周りと共有する心の準備をしています。最近の在宅医療では入院中の患者さんの紹介を受けるとき、先方の病院に出向き先方の医療チームと顔を合わせて話し合う、いわゆる「退院カンファレンス」(退院時共同指導)を実施することもちょくちょくでてきました。ここでは実際に受けている治療内容、医師、看護師から患者、家族への説明内容を引き継ぎ、いくつか意見を交わします。僕は、業務的なやりとりよりも、「今まで患者さん、ご家族で苦労してきたこと」言葉は悪いのですが、診療上の「苦痛」に焦点をおいて話をするようにしています。先方の仕事を引き継ぐのではなく、「苦痛」を引き継ぐことで、新しい関係を夢見ているのです。

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