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2012年4月27日 (金)

症例の相談

どなたかお知恵をお貸し下さい。現在診療している方です。

本症例は複数の医療機関にコンサルトの後、「リウマチ性多発筋痛症」と診断しました。NSAIDsの投与のみで、状態が改善しております。色んなコメントいただきまして本当にありがとうございました。

89歳 女性
主訴 発熱、関節痛
既往歴 アルツハイマー型認知症(10年前より)、高血圧、2型糖尿病(20年前より)
<感染症>
HBS(-)、HCV(-)、Wa(-)


10年以上前から、認知機能の低下はあり。20年近くのDMあり。去年までは室内を杖歩行する程度で、病院の外来受診もできていた。

今年の1月に右足指が腫脹、発赤し皮膚科を受診した。その時は白癬といわれ、外用薬を処方された。2月に頚部の痛みがあり、整形外科で診察を受け、頸椎カラーの処置を受けたが、軽快せず、その後から発熱し、A病院へ入院した。

上下肢の疼痛も発熱とともに認めていたが、精査(含、整形外科診、心エコー)にて原因はわからず。抗生剤投与等にて病状は軽快し、上下肢痛も消失した。しかし3月にも同様の病態となり、入院にて抗生剤治療を実施。やがて軽快し、同月19日に退院となった。これらの入院によりADLは著明に低下し、もともと室内歩行可能であったが退院時にはほぼ寝たきりとなっている。その後の在宅療養に向け、当院紹介となった。

<訪問診療開始後の経過>
2012年3月26日に発熱、下肢痛あり、ご家族より当院に緊急往診の依頼あ
り。同日より抗生剤治療(クラビット×5日)を実施。その後発熱の頻度
は減少。しかし時折、発熱+関節痛の発作は見られる。仙骨部、右踵部
の褥創は創傷被覆材使用、マット変更等にて軽快傾向にあり。

身体所見
項部硬直、Kernig徴候あり。
連日微熱が続いている。
項部硬直、膝、手関節の他動運動で痛みが強い。

収縮期血圧     108 mmHg
拡張期血圧      60 mmHg
脈拍         58 回/分


<特記すべき検査所見>
2012年4月5日採血
ALB 2.8↓と低アルブミン血症あり
BUN 47.4↑、Cr 1.29↑と腎機能障害の疑いあり
K 5.0↑と軽度高カリウム血症あり
BS 261↑
WBC 10500↑、CRP 20.86↑と強い炎症所見あり
RBC 321↓、Hb 9.1↓より貧血あり

投与中の薬剤

RP01 【般】アムロジピン錠5mg(ノルバスク 錠5mg) 1 錠
  内服:分1 朝食後
RP02 ニューロタン錠25mg 2 錠
  内服:分1 朝食後
RP03 【般】ドネペジル塩酸塩口腔内崩壊錠5m
g(アリセプトD錠5mg) 1 錠
  内服:分1 朝食後
RP04 エンシュア・リキッド 750 mL
  内服:分3 14 日分


北海道、海外の渡航歴なし。
この冬に先行する感冒症状なし。
現在も、左足に刺し傷のような創がある。原因は不明。


Img_1452

確定診断に至らず、対症療法のみで対応中です。どなたかお知恵をコメント欄にお願い致します。

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コメント

:身体所見
:項部硬直、Kernig徴候あり。
って、髄膜刺激症状ですよね? 
CRP値・白血球数増多と合わせて重症細菌感染症。
でも在宅で頑張りたい、のですね?

あと糖尿病はインスリン治療? あるいは経口剤でコントロールのほどは??
新城先生が記載していないので「右」足の発赤、「左」足の刺し創以外には発疹や皮膚症状は存在しない、でいいでしょうか?

なかなか思い当たる診断名がなくて、苦し紛れに質問しました。

投稿: Donryu | 2012年4月27日 (金) 18時20分

いつも大変お世話になっております。
昨日はいろいろとありがとうございました。

症例についてですが、いくつか質問がございます。
1.A病院入院時含めて血液培養は施行されていますでしょうか?
2.髄液検査は施行されていますでしょうか?
3.踵の褥瘡があるとのことですが、足背動脈等の末梢循環はいかがでしょうか?喫煙歴は?
4.多発関節痛、腎機能障害、皮膚潰瘍、末梢循環不全、不明熱と考えると、何らかのcollagen diseaseの可能性を考えます。リウマチの可能性(抗CCP抗体、MMP3、抗ガラクトース欠損IgGなど)や、ANCA(MPO-ANCA、PR3-ANCA)、その他の自己抗体などはいかがでしょうか?例えば、ANCA合併SLEで、髄液の蛋白細胞乖離があり、多発関節炎や腎機能障害を合併する症例を経験することは当院では意外とよくあります。もしそうであれば、アクテムラ等の生物学的製剤の効果がある可能性があるかもしれません。

在宅というsettingでは精査にも限界があるかと思いますが、ご参考になれば幸いです。
今後とも宜しくお願いいたします。

投稿: M病院 | 2012年4月27日 (金) 20時56分

発熱、高い炎症反応があるにも関わらず比較的徐脈であること

頚部痛、多発関節痛。高齢者。寝たきり。以上の情報から

リウマチ性多発性筋痛症。
でよいと思います。

高齢発症のRA、膠原病も当然鑑別に挙がると思います。

頚部痛はcrown dens syndromeではないでしょうか。

高CRP血症を見ただけで抗生剤を投与するというプラクティスはいかがなものかと存じます。
感染症であればたぶん容態はもっと悪化しているでしょう。

この患者さんが膠原病であったとしてもMPOANCAをとったところで予後は変わらないと思います。

貧血は慢性炎症にともなうものではありませんか?
Kの上昇、腎障害はNSAIDsを安易に使っていらっしゃいませんか。

在宅というセッティングであれば、リウマチ因子の採血とフェリチンの採血くらいは許されるとおもいますが。

あとはparaneoplasm syndromeを考えます。
悪性腫瘍があったとして、どこまで検索されるか。ですね。これはご家族とのご相談ということになろうかと存じます。

診断的治療として、15mg程度のPSL投与を検討。というところが私の意見です。もし診断が当たっていれば数日以内で劇的に改善します。
たとえリウマチだろうと、なんの膠原病だろうとこの患者さんに生物学的製剤の投与はないですね。

多発関節痛の鑑別ということであればup to dateにも書いてあります。
リウマチの診断ということであれば
http://www.ryumachi-jp.com/info/news120115.html
を参考になさって、鑑別診断を考えられるとよいのではないでしょうか。

投稿: 通りすがりのやぶ医者 | 2012年4月28日 (土) 23時18分

小児科医の眼で見ると,全身型JIA(いわゆるStill病)のような自己炎症性疾患を考えてしまうのですが,さすがに年齢が合わないでしょうか.熱型(弛張熱か),核の左方移動の有無などは,単なる感染症との鑑別において参考になると思います.

感染症と考えた時には(もちろん一般的な細菌感染は培養等で否定されているでしょうから),刺し口を有意なものと捉えると,Cat scratch disease も鑑別に挙がるのではないでしょうか.高齢者ではリンパ節腫大が明らかでないことも多いようです(PMID: 16142661).やや経過が長すぎるのと,CRPが高すぎる気もしますが.抗体価を測れば参考にはなると思います.

それ以外の方向性としては,やはり血液悪性疾患でしょうか.

こういったご高齢の方の診療経験があまりないので,見当違いだったらすみません.患者さんの迅速な快復をお祈りします.

投稿: GK0303 | 2012年5月 1日 (火) 06時00分

刺し傷拡大しましたが、刺し傷のように思えません。髄膜刺激症状は有為な所見であると感じます。訪問診療ではえてしてさまざまな情報が入って来ます。有益な情報もありますが、ノイズも多くあります。刺し傷はノイズのにおいがします。髄膜刺激症状を中心に考えられる方が良いと思います。キノロン使用で改善されていますが、自然軽快の可能性もありますね。ウィルス感染による髄膜炎も視野(自然緩解)に入れ、経過観察されてはいかがでしょうか。

投稿: 田仲 曜 | 2012年5月 2日 (水) 04時31分

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