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2010年8月

2010年8月25日 (水)

思い出す6歳の男の子

今でも良く思い出す男の子のことです。
思い出せば、ER season 1の放映と同時に医者になりました。研修医のカーターも成長したように、自分も成長しあれから14年が(1996-)経ちました。医者に成り立ての頃に感じていたことは今でもずっと思い続けていて、「あの時は若かった」とか「あの時は青臭かった」とは全く思いません。またそう後になって思わないように今でも毎日を積み重ねています。努力と言うよりも昔の自分を思い出して恥ずかしいという思いをもつのはなんだか男の美学から外れる気がしているだけで、やせ我慢のようなものです。
今でも自分を緩和ケアへと導いた沢山の患者さんたちのことを思い出します。
その大切な思い出の一つをここに。

僕は大学を無事卒業し国家試験に受かり免許をもらった。最初は脳外科医を目指した。学生時代に見聞きした脳外科の教授の人柄と、それ以上に学生実習中に体験した、手術中の脳の外見とその世界はあまりにも美しかった。
脳外科医になって最初は大学病院で働いた。多くの先生方に可愛がってもらい、また初めての社会人として医者としての生活に戸惑いながらも、夢中だった。そしてわずか3ヶ月後の夏、まるで学徒出陣のようにすぐに高速道路の傍にある海沿いの漁業の町の病院に赴任になった。そこではけんかと交通事故のケガで運ばれる患者さんが多く毎日のように夜中に呼び出された。またちょっとした子供さんのケガでも、首から上のケガなら脳外科という至ってシンプルな方針だった。当然、多くの患者さんを時間外に診る必要があった。当直の医師はいてもほとんど自分が診察するために呼び出された。

ある日、6歳の男の子、もうすぐ小学校入学の男の子が交通事故で救急車で運ばれてきた。すぐ上の上司とCTをみて手術適応はないことがわかった。でもそんな適応は関係なく入院後も脳外科で見るのが決まりだった。
小児科の先生にルートや、腹部のエコーをお願いしながら昏睡状態で眠り続ける6歳の男の子の診療に日夜あたった。自分も上司もかわりばんこに出来ることを続けた。
でも出来る事って言うのはICUでやるような検査と治療の調整だけだった。その当時はまだ低体温療法も一般の病院で行われる治療ではなかった。2時間毎の血液ガス分析と、人工呼吸器の設定の見直し。尿量の確認、バイタルサインのチェック、電解質のチェックと補正。輸液の調整。上司と2人で、「まるで二人ICUだなあ!」と徹夜続きのお互いを励まし合いながら診療した。僕も外来の診察用ベッドに横になる仮眠を続けた。
いつもご両親が病室で本人の傍にいた。僕が入ると不安そうな顔でいつも立ち上がりじっと僕の処置を見つめた。そして検査の結果が出て、機械を調整する。ご両親には検査の結果を伝えた。それ以外何を話して良いのか全く分からなかった。居心地の悪い気持ちは、意味もなく点滴の管をいじったり、尿量をのぞきこむような動作で紛らわせていた。

ある日、車でひいてしまった相手が両親に謝罪に来た。本当に普通の方だった。目を真っ赤にして、泣きながら頭を下げていた。両親は泣き叫びながら運転手をなじっていた。その方が帰った後で、僕にお母さんが話した。「道の向こう側にいる子供を呼んでこっちだよって手を振ったら、子供が喜んで走った。その直後に目の前で轢かれてしまった」泣き崩れる。
そんな話を聞きながら、自分はどう声をかけていいのか分からなかった。また脳外科医の教育として、最後まで望みは捨てずに出来ることはやれっていうのが不文律だった。つまり、人工呼吸器につなぎ、ありとあらゆる薬を使い、検査をし、それを繰り返した。
また、その治療を不眠不休で続けることが、医師としての誠意だし、上司を含めて自分たちの知っている全ての治療、対応だと思い毎日毎晩続けた。それでも確か1週間を過ぎて、気管切開をどうするかを話しあい始めた頃、6歳の男の子は亡くなった。最後は心肺蘇生を上司と代わる代わるして。それが新しい命の力を生み出すことはないと分かっていても、ひたすら体を動かし続けた。

毎日検査のデータをみて頭を使っても、不眠不休で最後は心肺蘇生をして体を使ってみても、やはり男の子は亡くなった。ご両親の深い悲しみだけが部屋の中に取り残された。

それからも、脳外科医として1人1人の患者さんの正しい治療を行いながらも亡くなっていく患者さんを診て、また一方で、手術で生還する患者さんも診ていた。そして、徐々に大きくなっていく疑問に自分は気がついた。亡くなっていく患者さんと、その家族に何が出来ただろうって。
亡くなった患者さんの家族に「先生、ありがとうございました」って言われると、そりゃあ、あれだけ自分の時間と力の全てを注げば、家族の感謝に値する働きになるって思い込んでいた。また自分を犠牲にするからこそ、感謝されるんだとも思っていた。その感謝だけが、悲しみの中にあるご家族のせめてもの慰めになるんだと信じていた。他のやり方を知らなかった。

自分を犠牲にして、痛めつけることで患者さんや、ご家族の悲しみに向き合おうとした。

やはり、そんな毎日を過ごすことは出来ず1年半で脳外科医を辞めることを決意した。妻と結婚しても今の生活を続けていれば、自分の家族、自分の人生はなにか大きな欠損を抱えたまま生きていくのかと思うと心底ぞっとした。また、自分の感じている疑問「本当に亡くなっていく患者さんと、その家族に何ができるのか」探すために、次は内科の研鑽をし、農村部の病院で働いた。

その後、緩和ケアを知り自分の思っていた疑問が分かった。あの時亡くなった6歳の男の子は亡くなってしまった。でもあのご両親はきっと生きている。病院を出てからもずっと生きている。こうしている今もまるで時間が止まっているかのように、あの病室でいつまでも看病しているのではないかとも考えてしまう。あのまま時間が止まって、どこへも行けなくなっているんじゃないかって。
そのことを考えると気が遠くなるような重たい気持ちがする。

緩和ケアで働くようになり、あの時に自分はなぜこうしなかった、ああしなかったと13年経った今もまだ先週のように思う。あのご両親に、このつらい出来事を体験して、「つらいですよね、お子さんのこと」ってなぜ声をかけなかったのか。「どんなお子さんなんですか」と声をかけなかったのか。

黙って検査を続けることで、何か自分が一生懸命治療に打ち込むことで、ご両親の心を慰めようとするだけでなくどんな言葉で語り合ったら良かったのか。ナースと協働して、お子さんの看取りをよりよいものにするにはどうしたらよいのか、亡くなって病院を出た後、どのようにしてご両親と医療者の関係を維持する方法があったのか
そして今でも、あの男の子を小さな体をよく思い出す。自分はあの小さな手を握りながらどうして話しかけてあげて、ご両親にその小さな手をさすることを提案しなかったのか。例え意識が戻らなくても、何かご両親が出来ることを提案できなかったのか。この思いは今でもずっと残り、看病や病人との接し方をご家族と考える(コーチング)として研究を続けている。幸いその概念は海外の医学雑誌に論文として発表できた。

交通事故の頭部外傷で亡くなったびまん性軸索損傷の小児の症例。そんな風に自分の感情を押し殺すために、記憶の引き出しにいれてしまうこともできる。この子を医学の力で救ってあげたかったそんな風に考えてさらに医学の道を研鑽する医者もたくさんいるだろう。でもその時から僕は、もっと緩和ケアの心得をもって、「ただ若い医者が一生懸命」ではなくて、「プロフェッショナルの優しさ」を提供できなかったのか。そんな苦々しい思い出を今でもいつも思い出す。


「がん」に押し込められた、日本の緩和ケアだが、本当は色んな人たちがケアを待っている。

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2010年8月21日 (土)

緩和ケアも変わらなきゃ We can change.

時々言葉が次々と浮かんでくる日があります。
連続してツイッターに書き込むのですがこちらにもまとめて。

がんの治療病院では「治療をしないのなら入院は出来ません。」「外来通院できないのなら化学療法はしません。」ホスピスでは「治療をするなら入院は出来ません。」「入院するのなら化学療法はしません。」こういう図式のままずっと平行線。

いくら病病連携に解決を求めても、医療者が主役の連携。患者さんが中心の連携ではない。「じゃあ、治療病院で緩和ケア病棟を作ればいい」「じゃあ、緩和ケア病棟で化学療法ができるようにすればよい」すぐに考える。これも医療者中心の発想。

最近つくづく思うのは、治療医も緩和医も含めてチーム医療をしなくてはならないこと。でも所属先、勤務先がちがう医療者同士はなかなかチームとして機能しない。僕の病院では、大事な話し合いには全員ではありませんが、治療医、緩和医、病棟看護師、緩和看護師が、患者さん、家族と話しあう。

患者さんは病院を変えることは本当に大変なことなのに、「治療」だけを考えてホスピスから治療病院に転院、また再転院とか平気で緩和医、ホスピス医がしゃべる。いつの間にか緩和医も「diseased based」な考え方に退行しているのに気がつかない。そんな不快な気持ちになる勉強会でした。

緩和を目的とした薬物療法。どんどん進化するに従い、緩和ケア病棟、ホスピスの役割が変化している。その変化を嫌う緩和ケア病棟、ホスピスの勤務者は道を失い、自分たちの理念にあった患者さんを囲い込む。いわば「エリート化」した発想。

この「エリート化」した患者を集めるという発想が、在宅医、ホスピス医、緩和医にも蔓延している。「認知症のあるがん患者はちょっと・・・」「せん妄や不穏は困ります・・・」。治療をやめて緩和ケアに来るという古い価値観と「エリート化」した患者しか診ないという、固定観念に気がつかない。

そしてその固定観念を打破できない緩和系医療者は、口々に「にわか緩和ケア医になにがわかる」「質の低い施設や緩和ケアチームがある」と話し出す。挙げ句の果てに「昔はよかった」のような話しをきくとぞっとしてくる。

緩和医は自分自身のイデオロギーと理念に酔わないで、もっと腫瘍学を勉強した方がいい。「自分だけが志の高い、感性のある、正しい行いをしている医療者」と思ってはならない。時代と共にどんどん医療は変化している。自分たちが変わらないと、自分たちに時代と患者さんは合わせてくれない。

腫瘍系の臨床医、基礎医はもっと真剣に臨床や研究をしている。手術を磨き検査を磨き、薬物療法を磨き。遺伝子の解析を磨き、新しい蛋白の発見を磨き。そのあふれるような情熱に緩和ケアに従事する医療者は向き合う覚悟はあるのか?

ほとんどの緩和ケアに従事する医師は、大学医局の束縛から離れている。大学医局を批判することはいくらでも出来るが、一見無意味と思われるような多くの煩わしい雑用、根回し、そして膨大な時間と、権力への服従。それら全てを乗り越えてなお科学的に高い成果を上げる彼らに向き合うことが出来るのか?

自分の理念やイデオロギーだけで、腫瘍系の臨床医、基礎医の多くの実績に向き合ってもまるで「力のない青臭い学生が、大人は汚れている」と批判するに等しい。

腫瘍系の臨床医、基礎医の多くの実績に恥ずかしくないような実績を上げるにはもっと努力が必要だし、大人の言葉で向き合う必要がある。そう思って、自分に厳しく医療活動をしてきた。謙虚にいろんな人たちと向き合うように努力する。自分の代わりに診察をしてくれた研修医に対しても敬意を払う。

最近の緩和ケアの学会、研究会、勉強会はまるで同じ番組の再放送のよう。もう何年も同じ番組を流す退屈なテレビのよう。みんな本当は気がついている。「もう変わらなきゃ」でもどう変わったらよいのか分からない。何から始めたらよいのか分からない。

自分が「普通の医者」を辞めてホスピス、緩和ケア病棟で働き始めた30歳の時、自分は固定観念からの脱出、 茂木先生の言うところの脱藩をしたと思っていた。でも8年も経つと、脱藩した先に定住して新たな藩に所属してしまっている。新しい固定観念に縛られている。

絶えず新しい価値基準、新しい価値体系を探し続けないと自分自身の進化が止まる。進化が止まれば、時代から見捨てられその価値は失う。その新しい価値体系のヒントは「患者さんのため」という軸足がぶれなければ必ず見つかる。

同僚の残した言葉 「心のありよう」「患者さんに仕える」 「病めるものの隣人になる」 僕にはキリスト教信仰は残念ながらないが、彼の言葉に多くのヒントを頂いた。 http://bit.ly/a9yLYZ

最後にもう一度くどいけど結論。もう日本のホスピス、緩和ケア病棟は新しい価値体系を創出しないと、患者さんや時代から見捨てられる。残念だけど舶来のサイズの合わないだぼだぼの服はもう着られない。国産のサイズのぴったりな最新のデザインの服が必要なのである。

また何かしらそのヒントがおぼろげな形を作り始めたらまた書き留めていきたいです。

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2010年8月15日 (日)

自分を考える

時々ふと色んな事が思い浮かぶのではなく、自分の場合は絶えず何かを考えていてそしてぼんやり考えていることに言葉が降ってくることがあります。今の自分が何で緩和ケア、ホスピスに関する仕事をしているのか整理できました。書き留めておくことにします。

時々人から、「忙しそうですね」、「大変そうですね」と言われますが、本人は全く思っていません。夜さえきちんと眠れれば一日の大半は楽しんでいます。仕事は感動の連続、出会いの感謝、学会の仕事は与えられたチャンスへの挑戦、論文書きは知的なレジャー、原稿執筆は天から頂いたメッセージです。

とにかく睡眠できないとすぐにダメになります。当直とか、夜間のオペとか本当にダメで、全く頭が動かなくなり、次の日の朝はぼーっとしています。意味のないことで笑ったり。全く能力を発揮できなくなります。家に帰ると怒りっぽくなります。そんな自分がイヤで、脳外科医をまずやめました。

高校生の時から瞬発力はあるのですが、持久力は全くありませんでした。そういう自分に合う仕事を探さなくてはと本当に悩みました。意外にも今の緩和医療、ホスピスの分野は自分のそんな特性にはとっても合っているようです。また「他人に親切にする」そのことだけに純粋になれるのが自分にとってよい。

「悩むのが趣味」、「わざわざ簡単なことを難しく考える」、「頭の構造が意味不明」、「それでいいのか?っていつも問われている気がする」と言われ続けてきました。こうなったら「悩み続けて、わざわざ難しく考える」道を貫こうそう思ったら今の道に。本当に適職のようです。

脳外科の内科、内科もほぼ全ての分野を網羅し気がついたのは、「手術好き」ではなく、「道具好き」でもなく、「病気好き」でもなく、「政治好き」でもない。また「大学好き」でもなく、「外国好き」でもない。「人が好き」ということでした。なので、ホスピス・緩和ケアの分野が適職と気がつく。

なので、「どんな薬」とか「どんな道具」とか「どんな処置」とか「どんな手段」とか議論することは出来ますが、ほとんど関心はないんです。知識と関心は全く違う。「なぜその薬、処置、手段を選んだのか」という、医師、患者、家族全ての「人」に強い関心があるだけなのです。

医者が自分にとって適職なのか、転職なのか、前世からの影響なのかわかりませんが、こういう感動を共有して、考え続けることが出来て、悩み続けることが出来て、また思想を一カ所に留めず広げていける。そして、家族の生活を支えられるのは本当にありがたいです。

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